健康号 新冠病毒肆虐下的区域麻醉及感染控制
编译： 安妮、羊黎晔 ； 点评：袁红斌 海军军医大学附属长征医院世界卫生组织（WHO）于2020年3月11日宣布，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已爆发为全球大流行的疾病，该疾病由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）引起，传染性强（最近一项荟萃分析显示R0高达4.08），其传播之快几乎压垮了全球医疗系统，造成全球医疗供应链和医疗服务的中断、择期手术的暂停。患者和医护人员同时存在该疾病的易感风险，这严重影响医疗系统的运行。
新冠即将进入第3个年头，本期带来《Current Opinion in Anesthesiology》两篇综述，总结新冠病毒大流行下实施区域麻醉的具体操作及建议措施，重点关注以区域麻醉为基础的患者及医护人员安全防护策略，以及医疗设备防护措施。
COVID-19的临床表现、传播和麻醉学考量
COVID-19的临床特征包括呼吸道感染病史，例如发烧、咳嗽伴或不伴咳痰、肌痛、喉咙痛，以及一系列其他症状，包括嗅觉丧失、皮肤病变、眼部症状、高血压、中风和急性心血管事件。涉及的器官系统之多取决于病毒复制的速度和宿主免疫反应。AEC2的下调引起肾素-血管紧张素系统功能障碍，增加肺血管通透性。T细胞的过度激活和抗体依赖性增强导致系统性炎症反应、细胞因子风暴、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，需麻醉和手术的患者的临床表现差异巨大，可表现为无症状、轻度上呼吸道症状、以及需要体外膜肺氧合（ECMO）支持的严重呼吸道症状不等。
COVID-19的确诊需依赖核酸检测，例如实时反转录聚合链反应（rtPCR，假阴性＜5%）。快速血清学免疫球蛋白M（IgM）和IgM抗体检测的假阴性率高（10~15%）。尽管如此，抗体检测有助于rtPCR阴性、临床高度可疑的急诊患者的方案制定。在资源有限或需紧急治疗的情况下，最好将患者视为“疑似病例”处理，采取充分的COVID-19确诊病例的防护措施。
SARS-CoV-2主要通过呼吸道飞沫和气溶胶、直接接触患者或污染物（携带病毒的材料或设备，例如衣物）传播。受重力影响，飞沫传播范围有限（＜2m），而产生气溶胶的行为（如咳嗽和打喷嚏）引起的病毒传播更加广泛，这种远距离传播会在空气中停留更长时间，传染性更强。接触患者2~3周后，擦拭患者附近的物体（如门把手和衣物）依旧能分离出病毒。患者周围的饮水机和水槽是常见的病毒传播渠道。
粪便污染也是病毒传播的另一种途径。椎管内麻醉可阻滞交感神经引起排便。应彻底清洁患者、使用一次性塑料薄膜覆盖尿布、并将治疗区域的医务人员数量降到最低。
对上呼吸道感染患者进行产生气溶胶的操作（如气管插管、拔管期间咳嗽）造成医护人员感染的风险是无上呼吸道感染者的6.6倍。直接采取区域麻醉避免气道操作可减少手术室人员的暴露。但是，即使说话和呼吸也可能产生气溶胶，来自中国的一项小型队列研究调查了为COVID-19感染患者提供椎管内麻醉的麻醉医师，该研究证实，未佩戴自给式呼吸器和全密封防护服的麻醉医师的感染率更高。区域麻醉下手术期间可能造成COVID-19传播的其他危险因素可能包括医务人员与患者的距离、暴露时间、以及患者是否存在COVID-19症状。
众所周知，对于某些手术和患者群体，区域麻醉的预后更佳，其优势可能包括减少术后肺部并发症、恶心呕吐、认知功能障碍和谵妄。相对保留呼吸功能可减少术后肺部并发症，尤其是COVID-19相关肺炎或ARDS的患者。美国区域麻醉和疼痛医学会、欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会最近联合发表了关于在COVID-19大流行期间采用区域麻醉的操作建议。
麻醉医师及手术室人员的防护
择期手术的无症状感染者也可传播病毒，因此，全麻手术保护医护人员、避免患者间院内传染的第一步即是进行术前常规检查。医疗操作期间应将在场人员最少化。
使用个人防护装备（PPE）是保护医护人员和患者免于COVID-19传播的必不可少的措施。根据病毒的传播机制和风险，PPE分为三个等级（表1）。理论上来说，PPE应与患者护理期间可能存在的病毒传播模式相匹配。
表1. COVID-19感染的个人防护装备（PPE）等级
除所有防护飞沫的措施外，在呼出病毒排出轨迹更高的“气溶胶风险极高”情况下，还可采用电动空气净化呼吸器（PAPR）。此类情况的临床实例是气管插管，尤其是复苏期间、处理烦躁不安患者、不合适的面罩或处于无创机械通气等漏气量较大的环境。应在进入手术室前穿戴PPE、并通过模拟课程培训工作人员穿脱PPE。
疑似和确诊COVID-19患者的护理最好在负压室内进行，包括区域麻醉操作和患者恢复期间，以降低交叉感染风险。五次更换手术室空气应可消除气溶胶物质，但不能保证完全消除。区域麻醉期间，应限制患者与麻醉医师近距离接触的时间。所有患者均应在围术期佩戴防护口罩，并尽可能避免使用高流量氧疗设备。手术期间，外科铺单提供了患者与外科医生之间的物理屏障，但对于麻醉医生并无益处。可加用透明塑料铺单，在提供物理屏障的同时，不影响麻醉医生直接监测患者、且可避免幽闭恐惧症。或者，在区域麻醉期间，麻醉医师可从远处或手术室外监测患者，将暴露人数最小化。
区域麻醉基础
丰富的培训和经验是对COVID-19患者成功实施可靠、有效的区域麻醉的先决条件。应不再强调实验性的新技术，而采取成功率高的常规技术。作者所在医疗机构将整个区域麻醉技术要点、相关助手要求、患者管理办法汇编放在网上，可供全体员工查看，内含详细的标准区域麻醉流程、技术、设备和特定手术适应症的局麻药选择。这种标准化的管理在COVID大流行期间尤其有效，可最大限度减少结果变异性、提高区域麻醉利用率。
大流行期间，临床负荷应减少为紧急和半紧急的择期手术。减少手术量有助于更好地规划大量COVID-19患者、节省防护装备、保证工作人员需求。作者所在机构大量减少了临床负荷，主要为推迟手术可能增加功能障碍风险或程度的患者进行手术。例如，严重腕管综合征需行尺神经减压松解术的患者。此类患者常规强制实施区域麻醉。所有患者均按照国家指南进行常规检验，主要包括鼻拭子检测和PCR检测、且无任何可能感染COVID-19的临床症状（例如发烧）。
椎管内麻醉和周围神经阻滞是所有PCR阴性患者（术前24小时内检测）的首选麻醉，是可疑COVID-19感染的骨科四肢手术患者的强制方案。如患者所处社区的COVID-19传播广泛，在测试结果不明或无法获取时，对无症状患者也应视为COVID-19阳性。
COVID-19感染或可疑感染患者的麻醉最好在手术室内进行。必须利用通风装置和治疗区域的负压装置防止手术室内空气流向公共区域。与住院病房或其他楼层相比，手术室的换气率更高。标准手术室每小时至少进行15次气体交换，可去除99%和99.9%的空气污染物。应避免使用公共区域，以减少交叉感染风险，除非这些区域有负压气流和快速气体交换装置。理想情况下，数据采集或电子记录应在手术室外进行。
区域麻醉期间的患者管理
知情同意流程的执行应与无COVID-19时期相同。即使在当前疾病大流行的环境下，医疗操作应始终以患者最佳利益为出发点。除常规术前风险分级外，应尽量评估COVID-19的严重程度。COVID-19感染患者的麻醉方案取决于呼吸功能受损程度、血流动力学稳定程度和有无特定器官功能障碍。
COVID-19常引起血小板减少症，术前应常规检查血小板计数。血小板减少症可能妨碍深部神经阻滞、导管技术或椎管内麻醉的使用。如血小板功能正常、血小板计数＞75000，对于上述大部分区域麻醉操作来说是可接受的。在存在系统性感染的情况下使用椎管内麻醉一直备受争议。但是，COVID阳性患者（无神经系统症状或体征，无其他椎管内麻醉禁忌症）小型病例研究表明，此类患者行椎管内麻醉是安全的，不会引起脑膜炎/脑炎风险。
患者准备和无菌操作应与医疗机构现行操作相似。对于呼吸功能受累的患者，区域麻醉阻滞技术的选择应以对患者呼吸功能干预最小为目标。例如，腋路或锁骨下臂丛神经阻滞优于肌间沟或锁骨上臂丛神经阻滞。
镇静剂的使用需谨慎。作者建议避免可导致呼吸抑制和需要气道干预的术前用药，采用小剂量S-氯胺酮和咪达唑仑使患者感到舒适，该组合可提供足够的镇痛且无引起呼吸抑制或咳嗽的风险。
麻醉和手术期间补充氧供可导致呼出气体喷射，形成造成空气传播的气溶胶，该风险受氧疗类型、呼吸和说话时的病毒载量、手术室的通气换气，以及患者使用的口罩等因素影响。虽然部分因素无法控制，但氧疗的类型决定着患者呼出气体的传播距离，并且是可控的。使用Hudson面罩，氧流量4l/min时，呼出气体传播距离最短（约0.4m）。鼻导管通气氧流量5l/min时，呼出气体颗粒可传播1m。因此，应将氧流量保持在能够保证氧饱和度的最低水平，尽量减少气溶胶的产生。
穿全套防护服和头部防护装备时，医疗团队内部沟通非常困难。无线通信系统和白板可帮助COVID-19患者管理期间手术室内与手术室外辅助团队的交流。作者所在机构通过手术室内麦克（例如婴儿监视器）与外部“跑腿者”进行沟通，以消除可能成为污染物的机构电话或移动设备的使用。
注意手术室人员和设备最少化，患者和医护人员之间的塑料遮帘屏障。另外，被患者污染的转运床置于手术室内，用于出入手术室的转运，以避免交叉污染。
阻滞失败或出现手术并发症时，应尽早转为全身麻醉，后者可控条件更多、能够快速顺序诱导以避免气囊-面罩通气。所有手术室内人员均需穿戴全套防护装备。
手术结束后，区域麻醉患者可不进入术后恢复室（PACU），直接转运至指定的空气感染隔离室。绕过PACU可极大程度上促进疾病大流行期间的患者流动和管理。将COVID-19患者从隔离病房转运至手术室的过程可能会造成环境和人员污染。患者在转运期间需佩戴外科口罩，并沿制定路径转运，以将与其他人和设备的接触降到最低，尽量避免环境污染。负责转运的工作人员和随行的医护人员须佩戴合适的N95呼吸装置。在患者护理和转运期间，应佩戴眼部防护（护目镜或全脸面屏）、帽子、防护服和手套。
区域麻醉期间的设备防护
在疾病大流行期间，建议尽量减少手术室内的仪器，仅保留必需设备。同样，手术过程中使用的仪器应采用一次性塑料套防护。可准备围术期紧急医疗必需的设备和药物，并用塑料拉链袋密封。超声仪器应全面覆盖塑料套以避免污染。同样，超声探头和线缆应采用保护套全面防护。手持式超声设备易于防护和去污，优于大型仪器。一经使用，区域麻醉推车及设备和药品、以及超声仪器等，不应返回阻断区，在彻底去污前应留在治疗室内。
此外，建议采用超声引导下周围神经阻滞，以避免血管损伤和全身性局麻药中毒、提高阻滞成功率、避免因操作失败转为全身麻醉。但是，使用超声设备的感染预防措施至关重要。相关临床医生应熟悉超声探头的消毒规范，以确保患者和医护人员的安全。
1. 与超声探头相关的感控流程和术语定义
① 清洁（Cleaning）：去除物体上的异物（例如泥土和有机物质），通常使用水和洗涤剂或酶制剂完成。
② 消毒（Disinfection）：除细菌芽孢外，可消灭大部分或全部病原微生物。
③ 低度消毒（Low-level Disinfection, LLD）：破坏大部分细菌、部分病毒和部分真菌。LLD可能不会灭活结核分枝杆菌或细菌芽孢。
④ 中度消毒（Intermediate-level disinfection, ILD）：灭活结核分枝杆菌、细菌、大部分病毒、大部分真菌和部分细菌芽孢。
⑤ 高度消毒（High-level disinfection, HLD）：除细菌芽孢外，破坏/去除所有微生物。
⑥ 灭菌（Sterilization）：医疗机构通过物理或化学方法破坏或消灭所有微生物生命形式的过程。加压蒸汽、干热、环氧乙烷气体、过氧化氢气体等离子体和液态化学制品是医疗机构使用的主要灭菌方式。当化学制剂被用于破坏所有微生物生命形式时，可称为化学杀菌剂。相同的杀菌剂也可用于较短时间的暴露，即消毒过程（HLD）。
除上述定义外，根据医疗器械使用相关的病原体传播风险，将医疗器械分为三类，包括原始Splauding分类：非关键、半关键和关键，也称为低风险、中风险和高风险。
① 关键设备：穿透皮肤或黏膜的设备，或用于无菌身体区域（例如血管腔内）的器械。此类设备的感染风险最高。超声探头不在此类。
② 半关键设备：与黏膜接触但不穿透黏膜的探头（例如，腔内/阴道内探头、食道内探头）。此类设备可能与不完整的皮肤或黏膜接触，感染风险较高。建议使用各种化学制剂对此类设备进行HDL，破坏/去除细菌芽孢外的全部微生物。
③ 非关键设备：与完整皮肤接触、不与黏膜接触的器械。此类设备的感染风险最低。置于干净完整皮肤上的线阵、凸阵、相控阵探头属于此类非关键设备。因此，建议采用LLD或ILD，消除大部分细菌（不包括细菌芽孢）和真菌、包括HIV在内的某些病毒。如需针对更广泛的病毒和结核分枝杆菌进行消毒，建议加用乙醇、醛、酚类和季铵化合物类消毒剂，可达到ILD（灭活细菌、大多数病毒和真菌、结核分枝杆菌和部分细菌芽孢）。
2. 区域麻醉超声探头清洁和消毒的当前标准
进行超声引导区域麻醉时，应遵循无菌原则。必须充分清洁和准备探头，保护患者免受潜在感染。用于经皮介入操作的超声探头，包括腰椎穿刺和超声引导的区域麻醉，应使用LLD标准清洁（例如，70~90%乙醇），并且在操作过程中使用一次性无菌套覆盖。操作者应常规完成LLD标准的手清洁，佩戴无菌手套。有人建议对经皮操作采用HLD标准，但受到质疑，质疑者认为实用高效的LLD技术和无菌屏障已能将阻滞相关感染风险降至极低。固定在探头上的针刺引导辅助装置如要再次使用必须进行灭菌，但无菌的一次性设备更适用于疾病大流行的情况。
每一项操作结束后，须在取下探头套后清除凝胶等残余物。可使用小刷子清洁缝隙和角落，具体取决于探头的设计。擦掉所有残余凝胶。在患者护理期间，一旦探头被患者血液或体液污染，应采用对结核分枝杆菌和血源性病原体（包括乙肝病毒、丙肝病毒和人类免疫缺陷病毒）有效的LLD清理探头。图4所示为常用的探头覆盖物，这种不完整的屏障保护没有覆盖探头线缆，后者能成为病毒传播的载体。通过使用包裹线缆的覆盖充分的探头套能消除这一风险。超声探头应根据厂家说明进行清洁和消毒。
3. 超声探头和凝胶可成为病原体的潜在载体
超声耦合凝胶是保证超声图像质量的必须要素。但是，超声耦合凝胶和探头都可能成为医院感染的源头。对于超声引导区域麻醉来说，无菌一次性凝胶应用于与患者接触的一侧。虽然无菌凝胶或无菌生理盐水可用于探头保护套里面（不与患者接触），但这么做可能并没有必要。因为每次使用，探头通常不会消毒，其无菌是由无菌套实现的。一些探头套的设计具有内部表面粘合剂，在这种情况下，成像可无需耦合凝胶。
操作者应明确知道超声探头和耦合凝胶是病原体传播的潜在载体，尤其是对于免疫功能低下和高危患者群体。每次探头与破损皮肤接触后，用软纸巾擦拭至肉眼清洁的方式早就过时了，且这种方式也达不到感控标准。超声探头表面和耦合凝胶中曾提取到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和产生超广谱 β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌等病原微生物。最近指南建议，超声引导下区域麻醉使用的探头，在去除表面大块残余凝胶后，应行LLD消毒。还有人将紫外线C段光用于减少探头表面病原体的辅助方式。
临床医生还应明确，无菌探头套可能会在制造、储存和使用过程中受到污染，通过视觉检查一般足以发现此类缺陷。超声探头套内的凝胶囊也可能被病原体污染。避免将凝胶应用于预期皮肤穿刺部位可有效将医源性感染风险降到最低。
4. 超声仪器的准备和消毒
应指定一台超声机专用于COVID-19病例，以避免污染多台机器、减少多台机器深度清洁和去污的需求。由于超声机占地面积大、可容纳飞沫的表面众多，与大型超声机器相比，对于COVID-19患者，应优选手持超声装置。如指定了推车型超声机，应移除额外附件，如篮子和打印机。应采用塑料套保护超声机避免污染，超声探头（包括线缆）应覆盖一次性保护套。如购买的一次性保护套长度不足以覆盖整个探头，可联合使用两个保护套，确保覆盖整个探头及线缆。超声仪器的控制台可通过塑料罩或透明铺单进行操作。操作者应戴手套，并确保触敏显示器能对隔着铺单的操作做出相应反应。
尽管COVID-19病毒可在塑料上存活长达72小时，但大多数低级别消毒剂，例如70%乙醇、0.5%过氧化氢、0.1%次氯酸钠和0.05~0.2%苯扎氯胺均对SARS-CoV-2有效。建议用消毒湿巾擦拭超声机两次，一次于进入手术室内、脱下污染手套前，另一次于出手术室后、脱下污染PPE并戴上新手套后。重要的是，要确保所用消毒剂被批准用于特定的超声探头并且已证明具有灭活病毒的功效。如不符合相关机构指南，感控专家可帮助进行操作和培训。
骨麻征途的点评
新冠疫情国际大流行的趋势下，各国均采取集中医疗资源救治COVID-19患者而推迟择期手术策略，从而减少院内感染，但是急诊手术却很难推迟，如何避免疫情期间该类手术时的交叉感染是一项艰难而重要的工作。
本文回顾当前COVID-19大流行期间的围术期医疗指南，总结了对活动性COVID-19感染患者手术和麻醉的操作要求。其推荐经验丰富的医师施行区域麻醉作为首选麻醉方案，从而减少手术室医务人员的暴露，降低交叉感染的风险。即采取详尽全面的麻醉计划联合常规广谱卫生和个人安全防护措施，最大程度的保障患者和围术期医疗团队获得最佳结果（表2）。值得注意的是，虽然本文的一些观点和实例是针对该机构操作提出的，但都非常实用，可推广至其他机构。但是，仍需进一步研究和询证指南以制定当前COVID-19及未来可能出现的相似流行病的统一医疗标准。
表2. COVID-19大流行期间区域麻醉的安全操作
此外，可视化超声引导技术的应用大大提高了区域麻醉的成功率，减少了转改全麻后气溶胶传播的风险。在超声引导区域麻醉期间，必须正确处理超声探头及其相关材料，以保证无菌条件。尤其在病原体暴露风险增加的情况下，遵守推荐指南、保证高标准的感染预防措施至关重要。为保护患者和医护人员免受病毒感染及院内交叉感染，需制定使用超声设备的系统性、标准化的传染病预防体系。须总结COVID-19大流行期间的经验，形成预防病原体传播的标准化感染预防流程。
编译：安妮、羊黎晔 点评：袁红斌（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）
原文链接：Heijnen T, Vandebergh V, Vandepitte C, Buck R. Regional anesthesia in coronavirus disease 2019 pandemic. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Oct 1;34(5):609-615. doi: 10.1097/ACO.0000000000001050. PMID: 34402477.
Murata H, Vanegas C, Ogami-Takamura K. Ultrasound-guided regional anesthesia in COVID-19 and future pandemics: infection control. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Oct 1;34(5):648-653. doi: 10.1097/ACO.0000000000001034. PMID: 34231548.
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